Бедный платит дважды

Когда в начале 90-х либеральные реформаторы затеяли в России переход на страховую медицину, народу объясняли: как было обслуживание в больницах и поликлиниках бесплатным, так и останется. А внутренняя организация здравоохранения, мол, существенно улучшится, станет более эффективной, особенно — в финансовом отношении. Однако на деле – «хотели как лучше, получилось как всегда».

С финансовой эффективностью реформы здравоохранения дело обстояло неважно. Причем не только на практике. Ведь суть реформы состояла в том, что государство — за народные деньги — должно теперь содержать не только больницы и поликлиники с врачами и пациентами, но еще и аппарат страховых компаний, обеспечивая им гарантированную прибыль - в противном случае нет никакого коммерческого смысла в их существовании. Один лишь выпуск страховых полисов для всего населения обошелся в немалую сумму, которую, естественно, в конечном счете, оплачивать пришлось из тех же средств, что и лечение больных. Казалось бы, простенькое дело — какие-то бумажки, пластиковые карточки. Но это все равно деньги, которые могли быть потрачены на ремонт больниц, зарплату врачей, субсидирование лекарств.

С лекарствами - особая тема. Хотя некоторые их виды по сей день продолжают субсидироваться, любой человек, которому хоть раз пришлось пойти в аптеку, обнаруживает, что болезнь, даже самая простая, вроде неизбежного зимнего гриппа, оказывается заметной нагрузкой для кошелька. Если в советское время все элементы системы здравоохранения были увязаны между собой, и фармацевтическая промышленность была частью единого, содержащегося за счет государства, комплекса с больницами и поликлиниками, то теперь они тоже связаны - но уже по другой логике. Их связывает рынок, иными словами — логика прибыли.

Собственно, для того и нужен был переход к страховой медицине. Разом отменить бесплатное здравоохранение не решалось и не решится в России ни одно правительство. Но за 20 лет ни для кого не осталось секретом, что именно это является главной стратегической целью власти в данной области. Поскольку полную приватизацию единовременно проводить, оказывается, политически невозможно, решили «рубить хвост кошке по частям». Начали со страховой системы, постепенно расширили сферу частного страхования и «медицинских услуг», не покрываемых обязательным полисом, наконец, происходит постоянное увеличение числа частных медицинских учреждений на фоне систематического недофинансирования государственных.

Тем временем сфера социальной ответственности государства неуклонно сокращается. Знаменитый Федеральный закон №83 сегодня в первую очередь воспринимается как направленный против системы образования.

И в самом деле, именно школы и вузы первыми почувствовали на себе снижение финансирования, которое дополнилось чудовищными экспериментами по пересмотру программ и реорганизации. В области здравоохранения, однако, доминируют те же тенденции, просто они не так явно бросаются в глаза.

Вместо права на образование мы получаем «рынок образовательных услуг». В здравоохранении - та же история. Вместо права на здоровье — «рынок медицинских услуг». Казалось бы, всего-навсего, изменение термина. Только право - оно для всех. Равное и обязательное. А услуги - их предоставляют за деньги. И только тем, кто готов платить. Причем, надо помнить простую истину, которую по понятным причинам не декларируют либералы: на рынке не только поставщики «услуг» конкурируют за потребителя, но и потребители конкурируют между собой. И те, у кого более тугой кошелек, «естественным образом» вытесняют с рынка менее платежеспособных клиентов.

Либеральные экономисты радостно констатируют, что население за медицину платит, и в принципе готово платить. На сегодня граждане делят с правительством медицинские расходы почти поровну. Но вот испытывает ли население России по этому поводу восторг — вопрос совершенно иной. Власти врачам недоплачивают, здравоохранение недофинансируется. Причем деньги в стране явно есть, в том числе и на здравоохранение. Иначе откуда бы взяться постоянным коррупционным скандалам, вызванным разворовыванием средств, выделяемых на покупку какого-то невероятно дорогого, а зачастую и ненужного медицинского оборудования? Почему эти средства не могут использоваться просто на доплату врачам, ремонт клиник или закупку наиболее массовых препаратов и средств гигиены, которых как раз в больницах не хватает? Ответ прост и, самое обидное, удручающе банален — в последнем случае коррупционный ресурс крайне низок. Сколько стоит уникальное западное оборудование, никто толком не знает. Оно для того и «уникальное», чтобы цену можно было каждый раз нарисовать такую, какую хочется – с учетом взяток, «откатов», воровства и прочих «транзакционных издержек». А зарплату врачей или покупку бинтов обсчитать ничего не стоит. И сразу становится видно, сколько денег и кем украдено.

Вообще тенденция современной медицины, не только у нас, но и на Западе - это пренебрежение «массовым» пациентом, когда предпочтение отдается больным с редкими и «дорогими» заболеваниями.

На них можно быстро сделать деньги и легко обосновать заоблачную стоимость «услуг». Причем в данном случае не принципиально, чтобы сами пациенты принадлежали к элите общества. За немногих больных с очень опасными, экзотическими или редкими болезнями могут заплатить благотворители. Это отдельная индустрия, где все предусмотрено. И «пиар» для популярных личностей, и возможность освободить благотворительные расходы от налогообложения, тем самым оптимизировав общую структуру своих налогов, и эмоции обывателя, готового по мелочи жертвовать на больных детей. Иногда, конечно, происходят скандалы, как с загадочным фондом «Федерация», который организовал благотворительный концерт с участием самого председателя правительства, а потом судьбу собранных денег на все лады обсуждали журналисты… Но это все-таки крайности.

Между тем обывателю, попадающему в больницу с банальным переломом, инфарктом или аппендицитом, никто ничего жертвовать не будет. Напротив, он сам должен будет доплачивать врачам и медсестрам - зная об их мизерных зарплатах, покупать себе лекарство и просить родных принести необходимую пищу, если не в состоянии есть больничные деликатесы. Поскольку о низкой оплате медперсонала знают все, то с деньгами пациенты расстаются сравнительно легко. Тем более что отечественные врачи все еще сохраняют верность клятве Гиппократа. Могу подтвердить по собственному опыту: за последние годы я ни разу не видел врачей, которые бы отказывались от подношений пациентов. Но также не видел ни одного случая, когда бы человека в государственной больнице отказывались лечить из-за того, что он был неплатежеспособен. Фактически более или менее состоятельные пациенты не только доплачивают за себя, но невольно и субсидируют своих более бедных собратьев по несчастью.

При этом, однако, несмотря на все усилия властей, открыто поощряющих приватизацию и развитие частной медицины, граждане оказывают предпочтение государственному здравоохранению. Это настроение выражено было одним бизнесменом, который на вопрос о том, почему он лег в обычную клинику, имея возможность оплатить частную больницу, ответил: «Там, в частной клинике, полы паркетные, чисто, и кормят хорошо. Но боюсь, что во время операции зарежут». Большая и лучшая часть врачей по-прежнему продолжает работать в районных и областных больницах, тем более что пациенты своими подношениями вполне покрывают недостаток государственного финансирования. Государство не только мирится с этим, но и извлекает свою выгоду. Экономия средств очевидна!

Поскольку же в России значительную часть расходов переложили на местные бюджеты, то получается, что именно бедные должны платить больше: чем беднее регион, тем больше его жители тратят личных денег на лечение, компенсируя тем самым недостаток государственного финансирования.

Население прекрасно понимает не только проблемы медицинского сектора, но и то, кто в них виноват. Это отнюдь не тот случай, когда понять — значит простить. К тому же граждане готовы за медицину доплачивать, а не платить. В обществе сохраняется справедливая уверенность, что правительство должно выполнять взятые на себя конституционные обязательства. В свою очередь, власть демонстративно выворачивает карманы перед публикой, сетуя на катастрофическую бедность. У нас есть гарантии бесплатного медицинского обслуживания, но на те деньги, которые выделяет правительство, выполнить эти гарантии невозможно. Странная логика чиновников предполагает: надо не искать средства, для того, чтобы все-таки выполнить принятые на себя властью обязательства - не такие уж, кстати, чрезвычайные для страны где все еще летают в космос и собираются проводить Олимпийские игры - а отказаться от этих обязательств под предлогом нехватки средств. Если существующие стандарты медицинского обслуживания не выполняются, то надо либо их снизить, либо «сосредоточиться на приоритетах».

Между тем, казна отнюдь не страдает от нехватки денег, о чем свидетельствуют, например, планы столичной мэрии, обещающей в текущем году выделить сверх ранее предусмотренных бюджетом сумм 5,7 миллиарда рублей на ремонт и благоустройство объектов здравоохранения столицы. Всего же планируют на капитальный ремонт медицинских учреждений в 2011-м выделить почти 12 миллиардов рублей, а в 2012-м — еще 14 миллиардов рублей. Еще 3 миллиарда рублей выделяются на благоустройство территорий лечебно-профилактических учреждений, а 2,7 миллиарда собираются потратить на подготовку к следующему отопительному сезону, ремонт кровель и утепление.

То, что здания давно нуждаются в ремонте, знает каждый, кому за последние годы приходилось сталкиваться с отечественной медициной. Показательно, однако, что именно состояние помещений, а не положение людей волнует власти в первую очередь. Врачам тоже собираются что-то подкинуть, но тут чиновники сразу же переходят с четкого языка цифр на общие пожелания. Руководитель департамента здравоохранения Москвы Леонид Печатников пообещал «существенно увеличить» зарплаты участковым врачам в поликлиниках, но не смог уточнить, на сколько. «Я не могу озвучить эти цифры, — пояснил чиновник, — так как они будут корректироваться финансистами, экономистами».

Все эти долгожданные улучшения, судя по всему, коснутся только столицы, у властей которой есть собственная «система приоритетов».

Сергей Собянин высказался недавно вполне недвусмысленно: Москва должна превратиться в крупнейший медицинский центр «всей Восточной Европы». Причем особое внимание чиновники планируют уделять поддержке частной медицины.

«Мы не можем не учитывать развитие частного сегмента здравоохранения, — заявил градоначальник. — Мы хотим, чтобы оно гармонично вписывалось в столичное здравоохранение, и будем оказывать ему содействие». Далее он посетовал, что россияне вынуждены уезжать на лечение за рубеж. По его сведениям, только в Германии ежегодно на лечении наших соотечественников зарабатывают от 2 до 4 миллиардов долларов в год. Обидно, конечно, что эти деньги достаются немцам. Надо позаботиться, чтобы хотя бы часть этих средств досталась отечественным бизнесменам от медицины.

Стратеги из мэрии уже видят Москву городом, куда будут съезжаться больные из всех соседних стран. Уже сейчас в столице приходится ежегодно лечить 5 миллионов человек из других регионов и стран. По большей части, однако, это совсем не те состоятельные клиенты, которые уезжают на лечение в Германию, а обычные труженики, живущие в Москве без официальной прописки. Или вообще гастарбайтеры. Но и с них можно кое-что поиметь. Мэр долго сетовал на то, что работодатели не оформляют иностранным рабочим страховые полисы. В конечном итоге это оборачивается явными потерями для казны. Бедняки из Киргизии и Таджикистана платят врачам «налом», а то и вовсе получают экстренную помощь бесплатно. И в том, и в другом случае в бюджет города не поступают налоги.

Несложно заметить, что столичный градоначальник видит медицину просто как еще одну отрасль экономики, которая может - при правильном вложении средств - принести немалую прибыль. На таких условиях столичные власти готовы пойти на расходы, ведь это уже не «социальные издержки», а наоборот, инвестиции, которые рано или поздно окупятся.

Разумеется, сегодня любое увеличение государственного финансирования медицины есть благо. Но в первую очередь плодами этих усилий - если, конечно, деньги не будут просто привычно разворованы, как это случалось уже не раз - окажутся именно состоятельные граждане.

Рядовые москвичи в Германию лечиться не ездят, а провинциалы, получающие медицинскую помощь в столице — далеко не те люди, которые могли бы оставить в экономике города те самые заветные 4 миллиарда долларов, о которых мечтает С. Собянин.

Да, мэрия сопровождает свои инвестиционные планы неизбежными заклинаниями о равном доступе всех жителей города к медицинской помощи. Но если бы именно эта цель была приоритетной, разговор пришлось бы вести совершенно по-другому. На первый план вышли бы самые простые задачи, вроде повышения зарплаты врачам — те, что решаются сегодня по остаточному принципу.

Впрочем, все это относится к одной лишь Первопрестольной, где ситуация намного лучше, чем в провинции. Передавая медицинские учреждения в ведение местных властей, федеральный центр откровенно гробит их, поскольку большинство российских регионов свободных средств на эти цели не имеет. Восстановлением отечественного здравоохранения должны заниматься не мэры и губернаторы, а федеральные власти. Но в любом случае, для того, чтобы это случилось, надо в первую очередь признать: людям нужны не «медицинские услуги», а право на здоровье.

Борис Кагарлицкий - директор Института глобализации и социальных движений.