Десять минут на прием

Новые нормы времени приема больных, предложенные Минздравом, не на шутку взволновали и пациентов, и врачей. Может ли участковый педиатр и терапевт внимательно осмотреть больного за 9–10 минут, а врач общей практики – за 12 минут? Да при этом еще и заполнить множество самых разных документов, которые требуют от него ведомственные чиновники?

Временные нормы приема больных в соцсетях уже назвали насмешкой над всей системой здравоохранения. Каждому больному нужен свой подход и внимание врача, к которому во многих регионах приходится записываться заранее, да еще и выстаивать огромные очереди.

Забеспокоились и врачи: не вырастет ли нагрузка? Ведь она у них и без того немалая. К тому же, любая спешка приводит к ошибкам, за которые согласно новому законодательству об оказании медпомощи придется отвечать лечебному учреждению.

С благими намерениями

В Минздраве стараются успокоить и врачей, и пациентов: мол, нормы эти писались с благими намерениями, и еще будут обсуждаться с экспертами Национальной медицинской палаты. Никто не собирается превращать прием к врачу в конвейер. Но в то же время и упорядочить работу медиков тоже нужно. Ведь к одному специалисту огромная очередь, и нагрузка запредельная, а другой примет всего несколько человек и спешит поскорее закрыть кабинет.

Нормативы времени приема в поликлиниках были и в советское время. Но в конце восьмидесятых, когда врачам рекомендовали отводить 12 минут на пациента, нормативы отменили, и с тех пор каждый регион и каждое медучреждение регулируют, как проводить прием, самостоятельно, в зависимости от численности населения, наличия или отсутствия нужных специалистов, нагрузки на одного врача и т.д.

Откуда возникли эти цифры 9–12 минут на одного пациента? В Минздраве разъясняют, что это время непосредственного контакта пациента с врачом – опрос, осмотр.

К этим минутам должно прибавляться еще и время на вспомогательную работу – от мытья рук до заполнения истории болезни и выписки рецепта. С одной оговоркой: весь прием одного пациента у врача не должен занимать более 50 процентов от всего установленного нормативом времени. Итого, на одного пациента врач должен затрачивать 15–18 минут. Было бы неплохо такое разъяснение привести в самом минздравовском документе: тогда и не возникало бы ненужных кривотолков. Ведь на самом деле врач и затрачивает на пациента в среднем не больше 20 минут, иначе с планом приема ему просто не справиться. И чтобы убедиться в этом никакие эксперименты не нужны.

Бывает и так, что подробная консультация одного больного забирает время у других. И чтобы не потерять в заработке некоторым специалистам приходится приписывать себе больше больных, заполнять медицинские карты тех, кто не пришел на прием.

К тому же условия работы врачей в каждом лечебном учреждении разные: где-то их рабочие места уже компьютеризованы. И тогда доктор имеет возможность быстро заполнить карту больного, выписать рецепт. А где-то приходится заполнять массу бумаг от руки, тратя на это немало времени.

В Минздраве думают над тем, чтобы уже в ближайшее время врачей первичного звена избавить от простой, рутинной, но необходимой работы, передать часть функций врача среднему медперсоналу. Решить эту проблему можно, если в поликлиниках открыть сестринские кабинеты доврачебного приема – медсестра вполне может провести простые, но необходимые манипуляции – измерить температуру, давление, провести самый простой осмотр. Ведь только измерение температуры занимает во время приема не меньше 5 минут, если использовать старый ртутный термометр.

Эксперимент, в котором медсестры активно помогали врачам, был проведен в Самарской области, и этот опыт, опять же после его общественного обсуждения, Минздрав предполагает распространить на все регионы.

В Минздраве подчеркивают, что предложенные нормы приема больных – никакая не директива. Их адресуют, скорее, не врачам, а руководителям поликлиник, чтобы они могли четче организовать прием больных. Врач должен осматривать пациента столько, сколько требует состояние его здоровья.

Чиновники Минздрава уверяют, что прежде, чем обнародовать цифры, заложенные в нормативы, в нескольких регионах проводился хронометраж работы педиатров, терапевтов и семейных врачей, чтобы выяснить, сколько реально времени уходит на осмотр и опрос, беседу с пациентом, заполнение истории болезни, выписку рецептов. Их складывали, делили на количество больных. Вот и получилось, что прием у педиатра должен занять 9 минут, у терапевта – 10, у врача общей практики –12.

Оптимизация продолжается

Каждый врач вправе сам определять время приема. И этого права никто не отменял. Так зачем же, спрашиваются, устраивать эксперименты, приглашать экспертов? Ради того, чтобы указать врачу, сколько он должен осматривать больного?

На проведение экспериментов и составление рекомендаций, как известно, выделяются деньги, которых и так не хватает нашему здравоохранению? А любые рекомендации вышестоящих организаций, как известно, у нас принято принимать к немедленному исполнению. Ответственность за последствия после их применения, как правило, никто не несет. А крайним оказывается пациент.

Понятно, что Минздрав рекомендует ввести нормативы для того, чтобы уменьшить очередь к специалистам, которых катастрофически не хватает. Проще всего заставить хирурга или терапевта работать по жестким нормативам, да еще и урезать финансирование и сократить число койко-мест, а заодно и закрыть сельские роддома и больницы, чем создать условия для того, чтобы врачи не бежали из городских поликлиник, а молодые специалисты ехали на село.

О том, к чему уже привела оптимизация, затеянная Минздравом, говорят данные соцопроса: только 35 процентов россиян довольны уровнем медпомощи.

Есть регионы, где граждане не могут вовремя попасть даже на прием к терапевту, не говоря уже о врачах профильной специальности. Объем дефицита региональных госпрограмм по гарантиям оказания медицинской помощи по итогам прошлого года составил 164 млрд рублей. В этом году данный показатель пока не подсчитан, но тенденция сохраняется. 

Экономят на больных

Чтобы уложиться в жесткие нормативы, приходится экономить на лекарствах. Так, по данным Центра оценки технологий здравоохранения Российской академии народного хозяйства и госслужбы при Президенте РФ, стоимость 20–30 процентов препаратов, которыми лечат в наших клиниках, не соответствует их качеству. В списке жизненно важных лекарственных средств обосновались препараты с недоказанной эффективностью или те, у которых есть более дешевые и эффективные аналоги.

И это неудивительно. Ведь у нас до сих пор не организована независимая экспертиза медицинских технологий, которая бы давала всестороннюю оценку того, чем и как лечат наших больных.

Зато у нас действуют стандарты оказания медпомощи, которые отчасти подменяют подобную экспертизу. Но медики говорят, что они часто неадекватны. В некоторых из них, например, перечислено столько процедур, что не выдержит ни один пациент. В других – делается акцент на устаревшие методы лечения.

В медицине присутствует «асимметрия информации», «страх пациента перед болезнью», отсюда «возникает нарушение автономии воли пациента – он зависит от врача».

«Пациент превращается в источник зарабатывания денег. И ни о каком принципе «не навреди» не может быть и речи». Все это проблемы, которые надо решать в первую очередь, а не подменять живую работу медика формальностями.

Критикуя стандартизацию в здравоохранении, медицинское сообщество часто приводит в пример критическую ишемию при диабетической стопе – в 70 случаях часть ноги рекомендуют ампутировать. Однако медицина давно ушла вперед, и при современном подходе в подобных случаях число ампутаций составляет не больше 15–20 процентов.

В России должна быть единая модель экспертной оценки медицинских технологий, а не только времени приема больных. В тех странах, где такой подход существует, получают экономический эффект в сотни миллионов евро. И это приносит гораздо больше пользы, чем формальное урезание времени на прием больных.

Любая экономия в условиях жесткого бюджета сегодня приветствуется. Но нельзя экономить на здоровье. Больная нация, как известно, не способна на великие свершения. Забывать об этом не нужно даже в тот момент, когда экономика переживает трудности